Podatak da će gotovo polovica stanovništva Hrvatske za nekoliko godina ostati bez javne usluge o kojoj im ovisi zdravlje – a nerijetko i život – čini se koliko socijalno alarmantnim toliko i jednostavno nevjerojatnim. No upravo takav scenarij hrvatskim građanima prijeti zbog nedostatka liječnika u obiteljskoj medicini – dijelu sustava zdravstvene zaštite s kojim su pacijenti u najčešćem i najizravnijem kontaktu. Na preopterećenost sustava već godinama upozoravaju sami liječnici, koji su u nedavnom prosvjedu u organizaciji Koordinacije hrvatske obiteljske medicine pred zagrebačkim sjedištem Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje iznijeli prijedloge za spas svoje struke. Jedna od njih, Silvestra Kolega, specijalistica obiteljske medicine s otoka Ugljana, u razgovoru za Glas Koncila uz probleme u sustavu ocrtala je i opasnosti koje zdravstvenoj situaciji u Hrvatskoj donose nekontrolirani uvoz radne snage i razvoj turizma.
Nedavni prosvjed u javnost je iznio katastrofalne podatke o stanju obiteljske medicine u Hrvatskoj. No unatoč potpori koja je prosvjedu došla iz ostatka medicinske struke i javnosti, značajnijega odgovora iz Ministarstva zdravstva i Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje nije bilo. Kako to komentirate?
Izostanak reakcija malo je koga iznenadio jer su institucije obiteljske liječnike poslušale samo u dva navrata: kada su 2022. protiv robovlasničkih ugovora prosvjedovali mladi liječnici i kada smo 2024. štrajkali radi izmjene koeficijenata. Na sve ostale naše zahtjeve i Ministarstvo i HZZO oglušuju se premda su ti zahtjevi već petnaest godina gotovo isti. Nažalost, to odugovlačenje dovelo nas je do situacije u kojoj o ispunjenju naših zahtjeva više ne ovisi samo status liječnika obiteljske medicine, nego i opstanak čitavoga zdravstvenoga sustava. Uz dokidanje diskriminatorne prakse o jednostranom donošenju ugovora s HZZO-om, ti zahtjevi uključuju manji broj pacijenata po timu obiteljske medicine, uvođenje trećega člana tima koji bi preuzeo dio administrativnih poslova od liječnika i medicinske sestre te administrativno rasterećenje našega posla.
O kakvu je rasterećenju riječ?
Navela bih tek jedan primjer. Svaka ordinacija obiteljske medicine tijekom prosječnoga radnoga dana od pacijenata primi 50-ak poruka elektroničke pošte. Obiteljski su liječnici još od vremena pandemije koronavirusa odozgor prisiljeni odgovarati na te poruke premda to dovodi do mogućnosti profesionalne pogrješke (vitium artis): ne pregledati pacijenta, a odrediti mu terapiju.
Svaka poruka pritom zahtijeva vrijeme da se pročita, da se stručno procijeni situacija i da se pacijentu odgovori tako da se postigne najbolji mogući rezultat. A u otprilike 10 posto slučajeva situacija je toliko ozbiljna da pacijenta treba nagovoriti da ipak dođe u ambulantu. Dodajte tomu trostruko veći broj telefonskih poziva pacijenata, postaje jasno koliko su već tim administrativnim ustupcima svakodnevno umnožene prilike za medicinske pogrješke. Primjerice, pacijent će na taj način zatražiti da mu liječnik propiše kroničnu terapiju, no usput će se neopravdano provući i recept za sedativ koji nije kronična terapija. Zahvaljujući pritisku Ministarstva zdravstva i HZZO-a, pacijenti to doživljavaju kao svoje pravo iako ne postoji liječnik koji bi uz svoj temeljni posao sve to mogao odraditi tijekom osmosatnoga radnoga vremena, a kamoli pritom izbjeći pogrješke. Ta je vrsta preopterećenosti samo jedan od razloga zašto mladi liječnici u širokom luku zaobilaze obiteljsku medicinu. Mladi čovjek medicinu studira da bi se bavio liječenjem pacijenata, a ne izbjegavanjem sukoba s njima.
Što je pak s ugovorima s HZZO-om koje ste spominjali?
O ugovorima s HZZO-om liječnici obiteljske medicine koji rade izvan domova zdravlja – takozvani privatnici – nemaju pravo glasa pa HZZO može, primjerice, svojevoljno odrediti da će nam provođenje pojedinih dijagnostičko-terapijskih postupaka (DTP-ova) ove godine platiti manje nego prethodne. Primjerice, kada je postupak kontinuiranoga mjerenja arterijskoga tlaka ušao u sumu DTP-ova, HZZO nam je za njega plaćao oko 200 kuna, a cijena je sada upola manja. A za taj postupak liječnik obiteljske medicine sam mora kupiti aparat i sam plaćati za njegovo održavanje i edukaciju za njegovu uporabu.
Vi ste, dakle, poput obrtnika koji sam plaća sve poslovne troškove, ali ne može sam odrediti cijenu svojih usluga.
Da, a pritom se svi ti troškovi – plaća medicinske sestre, najam prostora, nabava opreme, režije, sanitetski materijal, računovodstvo… – plaćaju iz glavarine, bruto sume sredstava koje HZZO u javnosti obmanjujuće predstavlja kao našu plaću. Pojedini kolege za pokrivanje tih troškova moraju dizati i kredite. No naši prigovori na ugovore s HZZO-om nisu ponajprije financijske naravi. Mnogo nam je veći problem što ne možemo utjecati na opseg posla koji moramo obavljati. Primjerice, kada je došlo vrijeme za isplatu inkluzivnoga dodatka, svim je osobama s invaliditetom ili teže bolesnim osobama rečeno da se za potvrdu mogu javiti jedino liječniku obiteljske medicine. A na inkluzivni dodatak pravo ima oko 50 posto naših pacijenata. To je, naravno, značilo i 50 posto više posjeta ambulanti samo da bi liječnik ispisao potvrdu koju jednako može ispisati i službenik HZZO-a. Neprekidno povećanje opsega našega posla u deset je godina dovelo do gotovo pedesetpostotnoga povećanja broja slučajeva koje liječnik obiteljske medicine dnevno obradi iako se ni broj ni pobol pacijenata pritom nije znatno povećavao.
U međuvremenu se ipak drastično smanjio broj liječnika obiteljske medicine.
U proteklih petnaest godina ravnatelji domova zdravlja nisu željeli ili nisu uspijevali raspisivati specijalizacije za obiteljsku medicinu. Primjerice, ravnateljica Doma zdravlja Zadarske županije tijekom deset godina nije raspisala ni jednu specijalizaciju iako je dom zdravlja bio u suficitu, nego bi u istom danu poslala mladu kolegicu da odradi smjenu u Bibinjama i u Benkovcu – na 50 kilometara udaljenosti. I onda se čudimo zazoru mladih od obiteljske medicine. Istodobno privatnicima se nije omogućavalo primanje na specijalizaciju mladih liječnika, koji bi po odlasku svojega mentora u mirovinu mogli preuzeti ordinaciju sa svim pacijentima. Tu stoljetnu europsku praksu mi smo odbacili iz neopravdana straha od »prodaje« ambulanata i sada nam u obiteljskoj medicini nedostaje više od 270 liječnika, a među onima koji su u sustavu 40 posto već je navršilo 60 godina.
Što to znači za dostupnost zdravstvenih usluga u Hrvatskoj?
Odlaskom tih liječnika u mirovinu bez obiteljskoga će liječnika u Hrvatskoj biti oko milijun i pol pacijenata. U tome je vjerojatno razlog zašto je prije tri godine donesena odredba prema kojoj liječnici nakon navršenja dobi za odlazak u mirovinu ne moraju učiniti ništa da bi mogli nastaviti obavljati svoju djelatnost do 68. godine. A budući da nama privatnicima nije dopušteno u mirovinski fond uplaćivati doprinose veće od minimuma za obrtnike, dok su liječnici u domovima zdravlja zbog razlike u koeficijentima sve donedavno imali znatno niže plaće od nas, za mnoge kolege rad do 68. godine nije stvar izbora.
Ako je manjak liječnika toliki, kamo se onda prelijevaju »viškovi« pacijenata?
Dosad je po timu obiteljske medicine standardni broj pacijenata iznosio 1700, no jednostranom odlukom HZZO-a određeno je da se pacijenti samostalno mogu upisati kod liječnika koji ima manje od maksimalnoga broja pacijenata – 2125. Ja imam 1300 pacijenata i dnevno obradim od 60 do 100 slučajeva. To je – pogotovo u odnosu na višestruko manji europski prosjek – već golem broj, koji neizbježno snižava kvalitetu zdravstvene skrbi. Kakvu uslugu uopće može pružiti liječnik nakon stotoga kontakta u danu? No to više nije pitanje samo kvalitete, nego i izvedivosti. Ne smanji li se standardni broj pacijenata na 1500, vjerojatno ćemo biti primorani početi naručivati pacijente, što znači da nam ne će više moći doći u zlatni sat. A to je upravo oprječno smislu primarne zdravstvene zaštite: da pacijent što prije dođe do nas i da u 80 posto slučajeva na licu mjesta riješimo njegov problem. Nedostupnost primarne zdravstvene zaštite uzrokuje i preopterećenje sekundarne razine, što se već vidi po gužvama na hitnim bolničkim prijemima. Doda li se tomu da ni sustav naručivanja između primarne i sekundarne razine zdravstvene zaštite ne funkcionira ponajprije zbog administrativnih razloga, malo su jasniji i uzroci nezadovoljstva pacijenata u Hrvatskoj zdravstvenim sustavom.
Kakva je budućnost zdravstvene skrbi na hrvatskim otocima?
Kako riješiti preopterećenje?
Naš je prijedlog ministarstvu i HZZO-u proširenje tima obiteljske medicine dodatnim djelatnikom koji ne mora biti zdravstveni stručnjak. On može preuzeti dio spomenutih poruka i poziva te izdati gomile potvrda za čije smo izdavanje trenutačno mi zaduženi. To se može učiniti kao kozmetička izmjena dok se ne uvidi opseg našega administrativnoga posla. Uzmimo za ilustraciju pedijatrijska bolovanja. Majka o kojoj se skrbi liječnik obiteljske medicine odvede dijete na pregled njegovu pedijatru te pedijatar uz određivanje djetetove dijagnoze procijeni da bi majka trebala ostati kod kuće s djetetom. Umjesto da je pedijatru omogućeno da joj otvori bolovanje, on mora liječniku obiteljske medicine ispisati djetetovu povijest bolesti i indikaciju za majčino bolovanje, a liječnik obiteljske medicine mora ponovno tu dokumentaciju unijeti u sustav i majci otvoriti bolovanje. Nakon toga medicinska sestra majci mora poslati potvrdu da joj je otvoreno bolovanje, a majka se nakon dva-tri dana – koliko je već potrebno da dijete ozdravi – mora povratno javiti u ordinaciju da bi zatvorila bolovanje. Ni jedan od koraka poduzetih nakon pedijatrove dijagnoze ne zahtijeva zdravstvenu ekspertizu. Zato od HZZO-a tražimo da to preuzme netko tko nije nužno zdravstveni djelatnik. Njih ionako na tržištu rada već nedostaje.
Iz dosadašnjih reakcija institucija dalo bi se zaključiti da liječnici ponajprije traže bolje financijske uvjete.
To nije točno. Mi tražimo zaustavljanje diskriminacije primarne zdravstvene zaštite da bi se spriječio kolaps sustava. Istina je da ta diskriminacija često poprima i financijske konture. Primjerice, HZZO nam za DTP-ove do 1700 pacijenata plaća stopostotnu naknadu, a nakon 1700 pacijenata cijena nam se umanjuje za 20 posto. Drugim riječima, što liječnik više radi, to će manje biti plaćen. Ali naši zahtjevi ne tiču se financija, nego preopterećivanja medicinskoga posla dužnostima sudskoga vještaka, javnoga bilježnika i socijalnoga radnika, a nerijetko i policajca.
Priopćenje kojim se oglasio HZZO povodom prosvjeda negira i administrativnu preopterećenost i stalne inspekcije u ordinacijama obiteljske medicine…
Jedino čime nas je HZZO u protekle dvije godine rasteretio jest da nas je prestao kažnjavati za putne naloge. Liječnici obiteljske medicine prema zdravstvenim indikacijama pacijentima izdaju putne naloge na teret HZZO-a. U slučaju kad bi HZZO procijenio da nalog nije bio opravdan, pacijentu bi se osigurala financijska sredstva, ali bi troškove sanitetskoga prijevoza morao snositi liječnik. Trebalo je doista mnogo maštovitosti da nas se od toga rastereti. Treba li isticati da putne naloge u svrhu liječenja i dalje moraju izdavati liječnici?
Preopterećenost koju spominjete pogotovo uzbunjujuće zvuči kada se zna da se broj hrvatskih pacijenata u kratkom roku povećao za više stotina tisuća uvozom radne snage s istoka.
I taj se fenomen prelama na ordinacijama obiteljske medicine. Iako Hrvatski zavod za javno zdravstvo djeluje i na primarnoj razini zdravstvene zaštite, odgovornost za procjepljivanje – pa tako i procjepljivanje stranih radnika – prebacuju na nas. No veća je ugroza za zdravstveni sustav od velikoga broja stranih radnika činjenica da oni u Hrvatsku dolaze bez zdravstvenih kartona i cijepnih knjižica, i to iz zemalja u kojima su bolesti protiv kojih se u Hrvatskoj cijepimo i dalje gorući javnozdravstveni problem. U vrijeme kada se zbog nepovjerenja građana u cijepljenje u našim statističkim izvješćima ponovno javljaju bolesti za koje smo mislili da su iskorijenjene – poput ospica ili dječje paralize – takav je nonšalantan odnos vlasti prema dolasku stranih radnika jednak ozbiljnoj ugrozi zdravlja na nacionalnoj razini.
Što je pak s udeseterostručenjem broja korisnika sustava zdravstvene zaštite u obalnim mjestima tijekom turističke sezone?
Zakonodavac je zamislio turističke ambulante, ali nije nikoga primorao da ih uspostavi. Zašto bi to i učinio kada turiste jednostavno može preusmjeriti na liječnike obiteljske medicine? Preopterećenje sustava u slučaju turističke sezone pritom je osobito izraženo jer riječ je o pacijentima prethodno nepoznatima liječniku, što znači da za svakoga treba napraviti potpunu anamnezu – naravno, bez pomoći u prevođenju. Usto se sve to zbiva u ljetnim mjesecima kada većinu ordinacija pokrivaju zamjene za medicinske sestre jer sestra za razliku od privatnoga liječnika po zakonu mora imati godišnji odmor. No najveći je propust sustava u minornim iznosima koji se naplaćuju tzv. europskim osiguranicima. Umjesto da HZZO od osiguranja posjetitelja pravilno naplati zdravstvenu uslugu koja po kvaliteti ne zaostaje za ostatkom Europe – gdje se već i za ulazak u ordinaciju naplaćuje participacija od 50 eura – za kompletnu obradu turista kod našega obiteljskoga liječnika naplatit će 7 eura. Tako se Europa jeftino liječi na račun hrvatskih poreznih obveznika, pa se ne treba iščuđavati što za brojne turiste posjet Hrvatskoj postaje omiljenim oblikom javno financiranoga zdravstvenoga turizma.
Unatoč svim problemima koje ste naveli, liječnici obiteljske medicine nerijetko ostaju u svojim ordinacijama i nakon navršene dobi za mirovinu jer su svjesni da nemaju komu prepustiti svoje pacijente. Dokle može izdržati javni sustav koji počiva samo na altruizmu?
Ako se ništa iz temelja ne promijeni u odnosu vlasti prema obiteljskoj medicini, izdržat će točno onoliko koliko će preostale liječnike poslužiti zdravlje. Većina nas je još sposobna odraditi posao koji je prije svega intelektualno zahtjevan, a mnogo toga i unatoč zdravstvenim problemima još uvijek možemo riješiti na temelju iskustva. Ali sa sadašnjim statistikama hrvatskoj obiteljskoj medicini ne preostaju desetljeća, nego možda tek godine. Ne poveća li se u kratkom roku broj liječnika obiteljske medicine, u trenutku kada se mi budemo prisiljeni umiroviti broj pacijenata po timu obiteljske medicine nužno će se povećati na oko 3000. U tom trenutku o medicini, liječenju i zdravlju više nema govora.
