Učiteljica Pandemija strogo je i nepedagoški poučila sve da su resursi svijeta ograniče-ni i da se ne može ne raditi, ne uplaćivati u proračun, a očekivati iz njega uredno i redovito financiranje zdravstva, socijale, plaće, mirovina. Kad tisuće pacijenata nagrnu na uska vrata bolnice, nemoguće je sve pustiti unutra, zato je bilo potrebno spriječiti da tisuće pacijenata uopće nagrnu. Da, sustav je morao biti robusniji, imati veće rezervacije, dublje fondove za »crne dane«, ali ti fondovi ionako nikad nisu i nikad ne će biti beskonačni. Nemoguće je iz konačnih fondova financirati beskonačnost.

Ekonomiste se često opisuje kao materijaliste, i to s pravom, jer za brojne to doista stoji. Ekonomija oplijenjena od ikakvih nematerijalnih vrijednosti svodi se na računicu u kojoj je sve broj i valuta. Sve što se ne da ugurati u tablicu Excel neki (i to utjecajni) smatraju neekonomskim temama, iako su predmet ekonomskih odluka. Čovjek je ondje broj. I to broj koji se lako deprecira, diskontira ili amortizira, i to je ona »ekonomija koja ubija«. Ipak, u posljednjem desetljeću jačaju drugačije ekonomske struje koje nastoje posvijestiti da ekonomske odluke nisu lišene vrijednosnih sudova i da je prije ekonomskih odluka potrebno opisati širu sliku dobroga društva. Novac/dobit je vozilo, a ne cilj puta.

Imajući na umu da ekonomisti imaju važno mjesto u zdravstvenom sustavu u procesu odlučivanja o terapiji te da se ljudski život u svrhu racionalnoga upravljanja zdravstvenim sustavom posredno izražava i u novcu, valja objasniti kako je do toga došlo i što ekonomisti zapravo čine kad sudjeluju u odlučivanju o raspodjeli novca za liječenje.

Naime, postoje građani koji očekuju (implicitno ili ne, svejedno je) da im se proračuna, pronađe, stvori novac za zdravstvene usluge, za mirovine, a usput će lakonski pripomenuti da je ljudski život neprocjenjiv. Prevaljuju odgovornost i »grijeh« za racioniranje sredstava na (uglavnom) ekonomiste, a očekuju – kao i mnogi drugi – iz proračuna više nego što su u njega uplatili. Da, ljudski je život neprocjenjiv i ne bi se trebao izražavati u novcu, ali neizravno to se čini, i to svakodnevno. Zašto? Zato što ljudi imaju neograničene potrebe, a resursi su ograničeni. Čitava je znanost ekonomije nastala iz prethodne rečenice. Onoga trenutka kad ljudi počnu živjeti solidarno i skromno, i smanje svoje potrebe na razinu onoga što je moguće zadovoljiti, nestat će nužnosti racioniranja sredstava jer će biti dovoljno svega za sve. No dotad je potrebno imati mehanizam koji će upravljati ograničenim resursima; mehanizam koji pokušava raspodijeliti konačno na beskonačno zove se ekonomija.

Budući da ideja vrjednovanja života u novcu s pravom izaziva nelagodu, nužno je tu ideju ukomponirati u širi kontekst. Kad bi vrijednost života bila beskonačna, to bi značilo da Ministarstvo državne imovine ima puno pravo prodati kompletan državni (društveni) portfelj, od Iloka do Cavtata, kako bi podmirilo troškove liječenja jedne osobe. A ako to nije dovoljno, treba se i zadužiti. Važno je razlučiti: »beskonačno« je apstraktan pojam, to je uspon bez vrha. Nitko ne može dati beskonačno mnogo; može jedino dati sve. A kad daje sve, smije dati samo sve svoje. I tu se dolazi do granice: svatko je pozvan razdati se za bližnje, ali ne može i ne smije razdati tuđe. Iako vjerujemo da je cijena života neizmjerna (golema, koju je nemoguće točno procijeniti), veća od onoga što možemo razumom pojmiti, to još ne znači da je prihvatljivo potrošiti sve resurse koji pripadaju čitavoj sadašnjoj i budućoj zajednici u korist pojedinaca ili u korist neke podskupine te zajednice. Tako se čovjek nađe u spektru u kojem je vrijednost života negdje između nule (bespredmetni scenarij) i beskonačnoga: u domeni ekonomije. No (razumni) ekonomisti nikad se nisu usudili procjenjivati vrijednost ljudskoga života u novcu, ali su svejedno stvorili koncept »vrijednosti statističkoga života«. O njemu je ovdje riječ i njega valja pojasniti jer je važan u doba globalne pandemije.


 

Nije neprilično nalijepiti cijenu novorođenčetu na čelo, nego je barbarstvo. Iako je savršeno normalno da roditelj svoje dijete neopisivo cijeni, to još ne znači da mu je dopušteno za njega zahtijevati plaćanje neopisivo visokih cijena pri npr. liječenju. (Zatražiti i smije i treba, ali to ne znači da se toj zamolbi nužno mora udovoljiti.) Društveni će se sustav urušiti ako svaki roditelj bude očekivao da za svoje dijete smije tražiti više nego što susjed traži za svoje. Stoga, razumni ekonomisti ne žele nalijepiti cijenu neprocjenjivomu, nego staviti u međuodnos što je ljudski moguće i što je ljudski nemoguće. U takve se izazove najčešće upadne kad se želi uspostaviti sustav osiguranja: zdravstvenoga, mirovinskoga, socijalnoga itd. To je jako osjetljivo područje koje snažno rezonira kod svih koji nisu sociopati: pomisliti da neka grupa ljudi, neko povjerenstvo odlučuje o »cijeni života« jednoga pacijenta odmah žestoko uzburka duhove. A što povjerenstvo zapravo mora činiti? Mora razumno raspodijeliti ograničene resurse na neograničene potrebe tako da fiksnim iznosom novca postigne što je moguće veće efekte liječenja, ne samo kod jednoga pacijenta, nego kod svih trenutačnih, kao i potencijalnih budućih.

Tko god misli da se svetost života obezvrjeđuje time što se uopće razmatra njegova cijena treba se prisjetiti da 13. svibnja 1981. nakon atentata u kojem je zadobio četiri metka sveti Ivan Pavao II. nije odvezen u baziliku sv. Petra na molitvu, nego prvo liječnicima u bolnicu. Oprema za operaciju, sva ona aparatura, nije se toga dana čudesno materijalizirala iz onostranoga, nego ju je netko prethodno kupio. Da liječnika i opreme nije bilo, papa ne bi preživio. Prije nego se obrati Bogu, čovjek mora dati svoj dio; liječnici su doista dali svoj dio (operacija je trajala pet sati), a Bog je – vjerujemo – dao svoj.

Pravovremeno osiguranje

O tome svjedoči metak ugrađen u krunu Gospe Fatimske. Ovdje je važno uočiti da je Papa pao u ruke sustava zdravstvenoga osiguranja koji je bio već financiran, već uspostavljen; nije se 13. svibnja krenulo u humanitarnu akciju s brojevima telefona za prikupljanje sredstava za liječenje pape. Sve je to već bilo unaprijed osigurano.

Oni koji u zdravstvenom sustavu odlučuju o investicijama uvijek će pitati, i to s pravom: a koliko života će ta investicija, ta terapija spasiti?

Osiguranje je divan izum koji se temelji na procjeni i vrjednovanju rizika. Osiguranik plaća relativno nisku cijenu osiguranja, a zauzvrat, ako mu se, ne daj Bože, dogodi neka šteta ili zlo od kojega je osiguran, dobit će odštetu. Vlasnik auta plaća nekoliko tisuća kuna godišnje za kasko, ali ako mu auto bude ukraden ili uništen, dobit će stotinu tisuća kuna. Platio je nekoliko, a osiguran je na stotinu. Nije li to divan izum? Cijena životnoga osiguranja za mladu, zdravu studenticu bitno je niža od životnoga osiguranja za rudara. Zašto? Zato što je rizik smrti rudara bitno veći od rizika smrti studentice pa su i cijene polica različite. A kako se procjenjuje rizik? Najčešće rabeći statističke podatke. Statistike smrtnosti u rudnicima bitno su veće nego statistike smrtnosti na fakultetima. Od pape preko osiguranja do statistike, napokon se valja suočiti s rogobatnim pojmom »vrijednosti statističkoga života«.

Pojam »vrijednosti statističkoga života« uveo je Nobelovac Thomas Schelling 1968. godine uvidjevši da se nerazmrsiva moralna pitanja o vrijednosti života mogu preskočiti fokusiranjem na vrjednovanje smanjenja rizika, a ne na vrjednovanje života. Primjerice, nova investicija u smanjenje onečišćenja zraka reducirala bi rizik od smrti ljudi za »samo« 0,0002 %. To znači da bi u gradu s milijun stanovnika ta investicija očekivano spasila dva života (2/1 000 000 = 0,0002 %). Tako je uvedena analiza troškova i koristi (eng. cost-benefit) koja vrjednujući rizike, neizravno vrjednuje živote. Umjesto da se isti učinak izrazi kao pad rizika od samo 0,0002 posto, Schelling je istu investiciju opisao kao vrijednost očuvanja dvaju života u milijunskom gradu. Fundamentalna je razlika u stajalištu: u društvenoj umjesto individualnoj perspektivi. Individualac promatra pojedinačne rizike, a društvo zbraja rizike kroz cijelu grupu. Tek na društvenoj razini ima smisla zamijeniti rizike ljudskim životima. Valja razumjeti da se »vrijednost statističkoga života« bitno razlikuje od vrijednosti stvarnoga života pojedinca; to je vrijednost smanjenja vjerojatnosti smrti, a ne cijena koju bi netko platio da izbjegne sigurnu smrt.

Za razumijevanje »vrijednosti statističkoga života« važno je znati povijest nastanka te ideje. Sasvim očekivano, ekonomsko vrjednovanje života poteklo je iz vojske. Iako on to ne će tako formulirati, svaki general odlučuje o iznosu štete kod neprijatelja koju je voljan »kupiti« životima i opremom svojih vojnika. Schelling je poticaj dobio zbog projekta Američkoga vojnoga zrakoplovstva koje je u početku hladnoga rata računalnim simulacijama htjelo dobiti optimalnu strategiju bombardiranja Rusije.

(Ne)procjenjivost života

Znanstvenici su simulirali 400 000 konfiguracija bombi i bombardera i sve pretočili u stotine jednadžbi. Preporučena strategija glasila je: u slučaju rata neprijatelja bi trebalo obasuti golemom količinom lakih, jeftinih aviona od kojih mnogi čak ne bi uopće nosili bombe. Ruska protuzračna obrana bila bi totalno zatrpana pa bi učinak onih koji uspiju doći do cilja bio maksimalan. Rupa je bila u tome što, ne znajući koliku vrijednost dati životu zrakoplovaca, znanstvenici im nisu dali nikakvu. Simulacije su radile s vrijednošću vojnika u iznosu nula pa je najbolja strategija značila žrtvovanje američkih posada. Vojni čelnici, neki od njih bivši piloti, bili su preneraženi i uvrijeđeni rezultatima projekta. Debakl. Schelling je uvidio da je u takvim okolnostima nekakva procjena bolja od nikakve i počeo je raditi na tome, s tim da je u startu rekao da se ne želi baviti vrijednošću života kao takvoga jer je to smatrao moralnim pitanjem, prevelikim za ekonomiste. Njegov je cilj bio vrjednovati odgađanje smrti, i to ne smrti nekoga pojedinca s imenom i prezimenom, nego »statističkoga« pojedinca, nasumičnoga individualca iz društvene perspektive. To je razumljivo jer u kunama procijeniti život konkretne osobe s imenom i prezimenom nemoguće je i nedopustivo. No na razini društva, u široj slici, smanjenje rizika smrti znači spašavanje pojedinačnih života, a investicija u smanjenje rizika neizravno se može povezati s vrijednošću koje je društvo spremno platiti za život jedne, nespecificirane osobe. Tako se u istoj rečenici nađu cijena i život.

Javno i privatno investiranje u zdravstveni, mirovinski, socijalni sustav temelje se na divnom izumu osiguranja. To također znači i da postoje kompromisi jer svaka investicija ima svoj oportunitetni trošak, odnosno trošak propuštene prilike. Ako je u Slavoniji potrošeno milijardu kuna za izgradnju mosta preko Drave koji vodi – kako bi alkari rekli – u ništa, trošak nije samo milijardu kuna, nego i ono što se alternativno moglo s tih milijardu napraviti a nije. Ona tamo nevidljiva tvornica u kojoj radi tisuću ljudi nije napravljena jer se izgradio most. Propuštene prilike nazivaju se oportunitetnim troškovima. Oni koji u zdravstvenom sustavu odlučuju o investicijama uvijek će pitati, i to s pravom: a koliko života će ta investicija, ta terapija spasiti? Sljedeće logično, ali za mnoge i dalje problematično pitanje glasi: Može li se za danu investiciju dobiti više?* Jer, ako se novac potroši na A, ne može se na B, a želi se fiksnim iznosom spasiti što više. Spašavanje života je i ekonomska aktivnost jer uključuje odlučivanje o uporabi oskudnih resursa. Život jest neprocjenjiv otkad je ropstvo zabranjeno, i ljudi se ne smiju ni kupovati ni prodavati. No uz ograničeni kapital, resurse, znanja i vještine nemoguće je spasiti svaki život pa se moraju raditi kompromisi. U krizno doba globalne pandemije to je postalo bolno očito.

Kako mjeriti komu pružiti medicinsku skrb

Kad se razmatra može li se za određeni trošak liječenja dobiti više na razini društva, onda u igru ulazi QALY (en. quality-adjusted life year). To je godina kvalitetnoga života, odnosno mjera opterećenja bolešću koja uključuje i kvalitetu i kvantitetu života, a rabi se pri ekonomskom vrjednovanju medicinskih intervencija. Jedan QALY jednak je jednoj godini života u savršenom zdravlju. QUALY može imati iznos od jedan (savršeno zdravlje) do nula (smrt); npr. jedna godina života vezanoga za krevet bila bi pola QALY-ja, a pola QALY-ja je i pola godine u savršenom zdravlju. Mlad čovjek ima pred sobom više očekivanih QALY-ja nego star. Kad se potom izračuna omjer troška određene medicinske intervencije i očekivanoga QALY-ja, može se dobiti analiza troškovne efikasnosti te intervencije u odnosu na druge. Valja ponoviti: kad bi resursi za liječenje bili neograničeni, ništa od toga ne bi bilo potrebno, ali nisu i stoga je bilo potrebno razviti alate raspodjele oskudnih sredstava.

»Vrijednost statističkoga života« na primjeru

Moguće je zamisliti anketu na milijun ispitanika u kojoj je svakomu upućeno isto pitanje: »Koliko ste spremni platiti da bi se u sljedećoj godini vjerojatnost vaše smrti snizila za 0,0001 %?« Smanjenje rizika smrti za 0,0001 % znači da bi u sljedećoj godini, u prosjeku, na milijun osoba umrla jedna osoba manje, odnosno preživjela bi jedna osoba više (1/1 000 000 = 0,0001 %). Što ako bi prosječni odgovor na to pitanje kod milijun ispitanika bio deset kuna? Povratno, to znači da bi grupa bila spremna platiti deset milijuna kuna za jedan život više (10 kn puta milijun = 10 milijuna kuna). To ne znači da jedan ljudski život vrijedi deset milijuna, nego je to procjena spremnosti investicije u smanjenje smrtnosti na razini grupe.

Mikromort

Uz »vrijednost statističkoga života« usko je vezan pojam mikromorta. To je jedinica rizika definirana kao vjerojatnost smrti od jedan na milijun. Služi za mjerenje rizičnosti svakodnevnih aktivnosti. Primjerice, ronjenje nosi pet do deset mikromorta po zaronu, skakanje padobranom osam mikromorta po skoku, carski porod 170, a penjanje na Mt. Everest 38 000 po usponu.

»Vrijednost statističkoga života« za britansko Ministarstvo prometa kod investiranja u unaprjeđenje sigurnosti na cestama iznosi 1,6 milijuna funta, odnosno vrjednuje jedan mikromort sa 1,60 funta. U istom kontekstu u SAD-u jedan se mikromort vrjednuje sa 6,2 dolara.

Sve se to može činiti mehanicistički, hladno i čak neljudski, no stvar je upravo suprotna: cijeneći život, razvijeni sustavi ne dopuštaju nepromišljeno rasipanje sredstava, nastojeći očuvati što je moguće više života sa zadanim proračunom.

IZVORPrilika br. 9/2020.
Prethodni članakKAD TIJELO TRAŽI OSLONAC Ortopedska pomagala korisna i dostupna
Sljedeći članakKAKO DA PORASTE ZAJEDNIŠTVO U BITNIM PITANJIMA O nužnim stvarima jedinstvo, u spornim stvarima različitost, u svemu ljubav